Психотерапия будущего
Сегодня едва ли кого-то удивишь походом к психотерапевту. Психотерапия в свою очередь стала обрастать арсеналом технических средств (компьютерными тестами, программами, аппаратами), облегчающих процесс лечения. Но какова истинная роль этих технологий? Действительно ли они что-то дают пациенту или это всего лишь защитный барьер, который помогает психотерапевту отчуждаться от боли страждущего человека (о чем нас когда-то предупреждал Мишель Фуко)? Своим взглядом на проблему делится врач-психотерапевт Максим Чекмарев.
Мы живём в эпоху, когда появляются всё новые и новые технические средства психологической помощи и диагностики — компьютерные программы, аппараты, механизмы. Законодательство старается идти в ногу со временем, делая обязательным требованием для лицензирования практики невролога, психиатра и психотерапевта наличие программ когнитивной реабилитации, компьютерной психодиагностики и аудиовизуальной стимуляции. Может ли машина стать психотерапевтом или его верным соратником? Что обеспечивает эффективность помощи? Размышляя над этим вопросом, я вспоминаю историю, произошедшую около 10 лет назад.
Наша с супругой учёба в ординатуре была насыщена наукой в самом хорошем смысле. Мы — психотерапевт и врач общей практики соответственно — работали на аппарате, основанном на принципах биологической обратной связи, с больными хронической обструктивной болезнью лёгких. Это были преимущественно пожилые мужчины, которым часто непросто было подняться к нам в кабинет на второй этаж. Мы ставили им правильный тип дыхания, чтобы улучшить качество жизни. Дыхание, сердцебиение и электроэнцефалограмма фиксировались датчиками и выводились на монитор, чтобы помогать врачу и пациенту взять под контроль разбалансированную функцию внешнего дыхания.
Параметры спирограммы улучшались, показатели качества жизни достоверно росли, и мы были очень рады успешному исследованию. Наши пациенты тоже были рады.
Но вот однажды пожилой мужчина, уходя с финального занятия, на котором я объяснял ему прогресс, которого он достиг, сказал слабым голосом: «Лучше бы вы помогли мне бросить курить». Я был шокирован. Похоже, не все были рады хорошим результатам. Тогда мы стали интересоваться, что было самым важным для наших пациентов во всей работе. Женщина шестидесяти шести лет призналась, что ей нравится ехать через весь город к нам на занятие, потому что ей очень одиноко после переезда детей и внуков в другой регион. Мужчина, в прошлом занимавший руководящую должность, сказал, что рад помочь исследованию, это помогает ему чувствовать себя небесполезным. Пациентка с редким сопутствующим диагнозом поделилась, что была рада поговорить с моей супругой об этой болезни подробнее, так как у врача в поликлинике вечно нет времени. Практически каждый связал эффективность курса занятий со своей личной историей.
Опора на субъективные факторы неслучайна. Психика является именно субъективным отражением внутреннего и внешнего миров человека. Исследования эффективности терапии, проведённые Лестером Люборски и его коллегами, а также лонгитюдные исследования Дэвида Орлински и Майкла Роннестада (анализ работы 11-ти тысяч психотерапевтов длинной в 20 лет), указали на совокупность факторов, влияющих на успешность психотерапии. Они были названы общими факторами терапии и в различных вариациях, но с сохранением базовых принципов, перечисляются в руководствах по общей психотерапии.
1) обращение к сфере эмоциональных отношений;
2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;
3) представление и получение информации;
4) укрепление веры больного в выздоровление;
5) накопление положительного опыта;
6) облегчение выхода эмоций.
Ни подход, в котором работает психотерапевт, ни средства, которые он привлекает, не попали в список. Собственно, с нашими пациентами произошло то же самое — они действительно улучшили показатели внешнего дыхания благодаря биологической обратной связи, но их психическое состояние менялось от того, что два молодых и ещё не выгоревших исследователя строили с ними дружелюбные отношения, эффективность помощи обеспечивал тот фактор, который оживлял контакт человека и машины. Мой коллега по Дальневосточному федеральному университету Сергей Семёнович Корнеенков часто подмечал:
«Психотерапия — это лечение души душой».
Собственно, субъективное и душевное как раз и оказывается тем самым «секретным ингредиентом» шоколадной фабрики психотерапии.
Мы, казалось бы, приходим к однозначному ответу на вопрос о целесообразности технологического инструментария в психологической практике. Похоже, технические средства психотерапии не эффективны сами по себе вне живых отношений пациента и специалиста. Однако интерес к техническим средствам только растёт. Чем это можно объяснить? Похоже, они оказываются важными для участников процесса психологической помощи. Ответ на вопрос придётся искать в особенностях отношений клиента и терапевта, а также в плоскости причин психических расстройств.
Основатель позитивной психотерапии Носсрат Пезешкиан показал, что расстройства возникают при пересечении актуальной проблемной ситуации и внутренних факторов, делающих человека чувствительным, укоренённых в личной истории каждого. Это означает важность работы в двух направлениях — решении текущей проблемы и самоисследовании клиента. Первое не будет полноценным без второго, иначе, устранив актуальную проблему, мы придём к рецидиву уже в новой затруднительной ситуации. Необходимо выбирать мишени психотерапии, связанные с личностью пациента, чтобы добиться стабильных перемен к лучшему. Но прикосновение к эмоциональным проблемам, отпечатавшимся в бессознательном, всегда страшит клиента, даже если он понимает важность такой работы. Клиенту бессознательно хочется избежать самораскрытия, а техника даёт эффект анонимности. Она может выступать медиатором между ним и психотерапевтом, позволяя говорить о проблеме опосредованно. Такой же контекст создают многие уже существующие подходы — арт-терапия, игровая терапия, символдрама. Список можно продолжать. Компьютерные технологии оказываются в духе времени и клиент доверяет им. Впрочем, их популярность говорит о важности развития сферы общественных и личных отношений в целом. Разделение людей вызывает страх перед открытым контактом, а социальные стереотипы, как пишет Брене Браун, заставляют стыдиться уязвимости. Никакие машины этому не помогут.
Вторая причина популярности разнообразных технических инструментов касается процессов, происходящих в личности терапевта. Будучи живыми людьми, мы сталкиваемся с измерением проблем гораздо более широким, чем жизнь конкретного клиента. Создатель нарративной практики Майкл Уайт уверенно утверждал, что в каждом случае психологической проблемы есть «политический элемент». Всегда существует дисгармония внешней реальности, которая помогает проявиться расстройству психики. Представьте себе, например, сотрудника фирмы, который знает, что люди, выполняющие меньший объем задач, получают зарплату в три раза выше, чем он. Из-за этого он теряет сон, испытывает невыносимую тревогу и тошноту по утрам. Можем ли мы говорить о его «ненормальности», о необходимости корректировать его симптомы, называя их «неадекватной» реакцией? Реальность зовёт психотерапевта на общественную трибуну.
У меня перед глазами стоит случай мальчишки, которого я наблюдал, будучи клиническим ординатором кафедры психиатрии. Его мама устраивала свою личную жизнь с мужчиной, который отвергал её сына. Его отец нашёл такую жену, которая начинала терроризировать мужа, стоило только мальчишке переступить порог их дома. Бабушка и дедушка постоянно озадачивались «нервностью» внука и моторными тиками, в связи с чем водили его по специалистам. Я беседовал с мальчиком между сеансом на аппарате биологической обратной связи, который учил его диафрагмально-релаксационному дыханию, и электрофорезом на шейно-воротниковую зону, и мне хотелось, чтобы исправить его судьбу, собрать всех его родственников и отругать, чтобы не мучили парня своими безответственными играми во взрослых людей. Эти контрпереносные чувства очень сложны, болезненны, заставляют очень много думать об историях тех, кому ты взялся помогать, искать возможности коррекции тех условий жизни, в которых оказался клиент, иначе мы просто будем делать более выносимой его жизнь в невыносимых условиях. Машина не умеет сопереживать, поэтому не может понять всю глубину нравственных вопросов, неизбежно возникающих в процессе терапии. Терапевт постоянно попадает в нравственные дилеммы, он часто чувствует себя одним против всех, переживая несправедливость. Можно укрыться за техникой и спастись от разочарования в мире.
Точно так же мы укрываемся от разочарования в себе. Зигмунд Фрейд радикально утверждал, что назначение лекарственной терапии — это капитуляция врача перед психическим расстройством. Не всегда можно согласиться с создателем психоанализа. Порой, особенно при органических поражениях головного мозга, фармакотерапия будет настоятельно показана, но нельзя не согласиться с тезисом Фрейда о том, что врач назначает препарат, чувствуя беспомощность.
То же самое можно сказать и о разработке психотерапевтических технологий. Если мы посмотрим, в каких областях помощи они находят наибольшее применение, то всё станет ясно. Это детская психоневрология и психотерапия, наркология, терапия посттравматических стрессовых расстройств и реабилитация военнослужащих, вернувшихся с боевых действий. Список можно продолжать, но легко понять — каждая из этих сфер представляет собой и встречу со страданием пациента, и столкновение с болью его родственников, и необходимость объяснять себе несправедливость мира. Что-то похожее происходит сегодня и в школьной психологии, столкнувшейся с проблемой детского и подросткового суицида. Разрабатывается система суицидальных маркеров, формируются батареи психологических тестов, призванных выявить группу риска как можно точнее, но не является ли всё это следствием стремления закрыться от живой человеческой боли, кризиса семьи и родительства, опасной ригидности современной школы, не способной найти подхода к «нестандартному» ученику.
Живи сегодня, Мишель Фуко обязательно бы увидел за расцветом психологических технологий углубление объективации. Фуко писал об объективации тела в соматической клинике, когда человек отчуждается от собственной боли через систему диагнозов, особую терминологию, дисциплинарную систему больницы. Конкретный пациент оказывается ценным для врача лишь как носитель диагноза. Следуя логике Фуко, сегодня приходится говорить об объективации психики, о таких обстоятельствах, когда мы готовы отказаться считать человека особенным, а его внутренний мир — ценным. В тот момент, когда мы решаемся на это — человек оказывается отчуждён и от себя, и от других, он лишён права чувствовать боль, потому что она «неадекватна», потому что она лишь симптом болезни, которую нужно вылечить.
Получается, что развитие технических средств психотерапии обеспечивает нас ещё одним защитным механизмом, позволяющим не сталкиваться с болью напрямую. Клиент может укрыться за ними, страшась искренности и контакта с травмой, психотерапевт дистанцируется от контакта с личной болью клиента, которая может стать его собственной. Но невозможно постоянно скрываться от встречи с действительностью. Нам придётся искать бережные и одновременно открытые способы взаимодействия, набираться смелости, признавая собственную уязвимость и несовершенство мира. Нам придётся менять мир и себя. Никуда не скрыться от выведенного Карлом Роджерсом принципа, в котором эмпатия, принятие и подлинность оказываются ведущими инструментами помощи. Неуязвимая машина не способна сделать то, на что способен уязвимый человек, по крайней мере, пока она не научилась быть уязвимой.
